Anlaß : 8. Multidissiplinäres Kolloquium der GEERS-STIFTUNG
Wo : Wissenschschaftszentrum Bonn des Stifterverbandes für die Deutsche Wirtschaft, Ahrstraße 45, 53131 Bonn- Bad Godesberg
Wann : 18. März 1996, 10:45 Uhr bis 11:15 Uhr mit Diskussion bis 11:30 Uhr
Thema : Gegenwärtige Hörgeräte-Anpassung
„Überblick"
Das Vorgehen bei der gegenwärtigen Hörgeräte-Anpassung gliedert sich in folgende Schritte. Um den Erfolg nicht zu gefährden, sollte die angegebene Reihenfolge nicht verändert werden.
Erster Kundenbesuch:
1. Vorgespräch
2. Anamnese
3. Otoskopie
4. Audiometrie (Ermittlung der akustischen Kenndaten)
5. Abformung des äußeren Ohres
6. Termin für Anpaßtermin (zweiter Kundenbesuch) vereinbaren
Arbeiten zwischen dem ersten und zweiten Kundenbesuch
Zweiter Kundenbesuch
Wiedervorstellung, dritter Kundenbesuch
Weitere Kundenbesuche
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Zur Hörgeräte-Anpassung bei der am Ende die bestmögliche Ausnutzung des Restgehöres des Schwerhörigen, oder besser Fehlhörigen steht, sind mehrere Kundenbesuche beim Hörgeräte-Akustiker notwendig.
Das Vorgehen bei der gegenwärtigen Hörgeräte-Anpassung gliedert sich in mehrere Schritte. Um den Erfolg nicht zu gefährden, sollte die angegebene Reihenfolge nicht verändert werden. Ich werde hier diese Schritte näher erläutern.
Erläuterungen zum Ablauf einer Hörgeräte-Anpassung
Während des Erstern Kundenbesuches wird ein intensives
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1.00 Vorgespräch
stattfinden. Wesentlichen Inhalte sind:
- 1.10
Was kann heute gegen Schwerhörigkeit, bzw.gegen Fehlhörigkeit unternommen werden.
- 1.20
Welche Hörgerätearten und technischen Hilfen gibt es.
- 1.30
Sollte noch keine Konsultation eines HNO-Facharztes stattgefunden haben, dem Kunden bei der Terminvereinbarung behilflich sein,
- 1.40
und es wird eine Kundendatei für alle folgenden Dokumentationen eröffnet.
Es folgt die
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2.00 Anamnese:
- 2.10
Neben der Aufnahme aller wichtigen Daten zur Schwerhörigkeit
- 2.20
muß genau auf das soziale Umfeld eingegangen werden, um Ursachen und Schwierigkeiten der Behinderung erkennen zu können.
- 2.30
Es muß eine vollständige Dokumentation erfolgen.
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Nach dem Anamnesegespräch folgt der Arbeitsschritt
3.00 Otoskopie
Die Betrachtung der äußeren Ohren einschließlich der Gehörgänge und der Trommelfelle ist die Voraussetzung für die Ermittlung der akustischen Kenndaten des Gehörs und eine Grundvoraussetzung für die Abformung der äußeren Ohren für die Herstellung der Otoplastiken.
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Die Ergebnisse sind vollständig zu dokumentieren. Die Ermittlung der akustischen Kenndaten des Gehörs erfolgt mit Methoden der.
4.00 Audiometrie
Die Audiometrie gliedert sich in mehrere Ebenen.
4.10 Tonaudiometrie
Hierzu gehört die Bestimmung der
4.11 Luftleitungsschwelle (LL), ggf. die
4.12 Vertäubung bei der Luftleitungsmessung, die
4.13 Knochenleitungsschwelle (KL) mit Vertäubung und die Ermittlung der
4.14 Unbehaglichkeitsschwelle
Zusäzlich wird eine sprachaudiometrische Prüfung durchgeführt, die
Sprachaudiometrie
Bei der Sprachaudiometrie wird der
4.21 Hörverlust für Sprache (HV)
ermittelt. Dieser wird in dB angegeben und sagt aus um wieviel dB der Schalldruckpegel gegenüber einem Normalhörenden zu einem 50% Verständnis mehrsilbiger Zahlwörter verschoben ist.
Der
- 4.22 Diskriminationsverlust (DV)
wird in % ermittelt. Er sagt aus, wieviel Prozent einsilbiger Wörter gegenüber 100 % nicht verstanden werden. Wichtig ist der Sprachschalldruckpegel in dB (dB-opt.)bei dem dies Fall ist. In besonders schwierigen Fällen wird dieser Test auch mit ganzen Sätzen durchgeführt. Hier wird z.B. der Marburger Satzverständnistest eingesetzt. Diese Tests müssen eventuell auch über Knochenleitung (KL) durchgeführt werden. Zusätzlich wird noch die
- 4.23 Unbehaglichkeitsschwelle für Sprache
ermittelt.
Für die Beurteilung des Restdynamikbereiches kommen
- 4.30 Überschwellige Zusatztests
zur Anwendung.
Ein bis zwei der folgenden Tests müssen immer durchgeführt werden.
- 4.31 Sisi-Test,
- 4.32 Carhart-Test,
- 4.33 Lüscher-Test,
- 4.34 Fowler-Test
- 4.35 Langenbeck-Geräusch-Test.
In den letzten Jahren hat sich die
unter Verwendung von schmalbandigen Rauschsignalen etabliert.
Für die Bewertung des Übertragungsverhaltens des Hörgerätes ist die Kenntnis der akustischen Verhältnisse des äußeren Ohres erforderlich. diese werden invivo mit einer
4.50 Open ear gain Messung
ermittelt. Es wird die offene Gehörgangsresonanzkurve ohne Hörgerät gemessen. Sie ist für die Frequenz-Hörgeräte-Anpassung sehr wichtig.
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Erst wenn diese Arbeiten am Probanden durchgeführt und dokumentiert sind, kann die
5. 00 Abformung der äußeren Ohren
erfolgen. Aus der Summe der Ergebnisse aller vorangegangenen Arbeiten und die daraus gewonnenen Erkenntnisse lassen sich Rückschlüsse auf die Art und Form der Otoplastik ziehen. Vor der Ohrabformung ist in jedem Fall eine
erforderlich. Im nächsten Arbeitsgang wird die
angefertigt und in die Gehörgänge eingebracht. Nach dem
- 5.12 Anmischen des Abformungsmaterieals erfolgt die
- 5.13 Abformung der äußeren Ohren im
- 5.14 drucklosen Funktionsabformverfahren. Nach dem Entfernen der Abformung muß eine weitere
- 5.15 Kontrollotoskopie durchgeführt werden. Danach schließt sich die
- 5.16 Vorbereitung der Abformungen für die anzufertigende Otoplastik an.
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Unter Berücksichtigung der Belastungen des Kunden sind weitere Arbeitschritte zur Hörgeräteanpassung bei weiteren Kundenbesuchen erforderlich und es wird ein zweiter Kundenbesuch als
6.00 Termin für die Anpassung
vereinbart.
Arbeiten zwischen dem ersten und zweiten Kundenbesuch
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In diese Zeit werden die erforderlichen
7.00 Otoplastiken
angefertigt. Dazu gehören folgende Arbeiten der Herstellung
- 7.10 Produzieren einer Gipsnegativform von den
- 7.11 Abformungen der äußeren Ohren für die
- 7.12 Otoplastikrohlinge im Guß- oder Spritzverfahren
Nach dem Entfernen der Rohlinge aus der Form erfolgt die Anfertigung von
7.20 Maßohrmulden für Tachengeräte oder
7.30 secret ears für Hinter dem Ohr-Geräte (HdO´s) in Schalen- oder Ringform ausarbeiten. Hierbei kommen auch Sonderformen wie z.B.
7.40 Secret ears in offener Ausführung für besondere Hochtonversorgungen und
7.50 CROS-Halterung für CROS-Versorgungen in Betracht.
Natürlich müssen bei Im-Ohr Geräten (IO´s) auch die entsprechenden
7.60 IO-Schalen zur Aufnahme der IO-Geräte in dieser Art und Weise angefertigt werden.
Entsprechend den akustischen Kenndaten des Gehörs und den zu erprobenden Hörgeräten müssen
- 7.70 Zusatz- oder Ausgleichsbohrungen gesetzt werden oder
- 7.80 frequenzbeeinflussende Maßnahmen, wie z.B. Backe- oder Libby-Horn und Varioventing berücksichtigt werden.
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Der weitere Arbeitsschritt ist die
8.00 Vorauswahl
Auswahl der Halbfertigprodukte (Hörgeräte) Dies geschieht unter Berücksichtigung der vorliegenden Schwerhörigkeit entsprechend der Wünsche des Kunden, der anatomischen Verhältnisse und Berücksichtigung des sozialen Umfeldes. Entsprechend dieser Aspekte sind die notwendigen Otoplastiken oder IO-Schalen oder Gehäuse vorgefertigt worden. Hierfür werden mindestens 4 Hörgeräte gewählt. Jedes dieser Geräte wird nach dem benötigten Frequenzverhalten zur Korrektur der vorliegenden Schwerhörigkeit mit verschiedenen Verfahren (BERGER, POGO, KELLER) in geeigneten Meßgeräten (Meßboxen) voreingestellt. Grundlagen hierfür sind die Ergebnisse und Umsetzungen aus der Tonaudiometrie) und der Insitu-(in-vivo)-Messung. Diesen beschriebenen Arbeitgang bezeichnet man als die
Im einzelnen stehen für die Frequenzanpassung folgende Features (manuell oder digital einstellbar) zur Verfügung.
- 8.11 aktive Tonblendensteller,
- 8.12 passive Tonblendensteller,
- 8.13 Mehrkanaligkeit mit oder ohne vorher genannten Steller,
- 8.14 Filter im Hörerkanal und
- 8.15 frequenzbeeinflussende Maßnahmen an den Otoplasiken
Danach werden die gewählten und voreingestellten Hörgeräte in Bezug auf Begrenzungen und Regelungen entsprechend nach dem benötigten Bedarf an Verstärkung und Dynamik und nach verschiedenen Verfahren (KELLER; POGO) in geeigneten Meßgeräten voreingestellt. Dies ist der Bereich der
und folgende Features (manuell oder digital einstellbar) stehen im allgemeinem hierzu zur Verfügung.
- 8.21 Ausgangsschalldruckbegrenzung (Peak Clipping -PC-, fest oder variabel einstellbar)
- 8.22 automatische Lautstärkeregelungen (Automatic Gain Control -AGC-, linear oder nicht linear, eingangs- oder ausgangsgesteuert) und die
- 8.23 variablen Kompressionsverhältnisse der Regelungsketten.
Die lezten drei genannten Features (8.21 bis 8.23) können ein- oder mehrkanalig sein. Als zusätzliche Ausgangsschalldruckbegenzungen gibt es noch
- 8.25 akustische Widerstände in Hörer- und/oder Mikrofonkanal,
die auch gleichzeitig zur Glättung des Frequenzganges dienen können. Alle für die Vorauswahl gewählten Hörgeräte (min. vier Stück) müssen in ihrer Grundeinstellung die gleichen akustischen Meßergebnisse erbringen.
Für alle Einstellungen ist eine schriftliche und graphische Dokumentation der akustischen Meßergebnisse zu erstellen.
Nun sind alle Arbeiten, die die Voraussetzung für den weiteren Besuch des Kunden sind, abgeschlossen. Es kommt also zum
Zweiten Kundenbesuch
Es kann nicht prinzipiel von zwei Kundenbesuche ausgegangen werden.. Je nach Konstitution und Mitarbeit können auch mehrere Termine notwendig sein.
Als erstes erfolgt eine Anprobe der angefertigten Otoplastiken.
Notwendige Änderungen müssen vor Ort vorgenommen werden. Die Otoplastiken dürfen keine Druckemfinlichkeiten hervorrufen.
Mit jedem der mindestens vier voreingestellten Hörgerätetypen mit der verbundenen Otoplastik wird eine
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9.00 Vergleichende Hörgeräte-Anpassung
durchgeführt. Die Messungen erfolgen für Zahlen, Wörter und/oder Sätze getrennt. Die subjektiven Belange des Probanden müssen berücksichtigt werden und entsprechende Korrekturen an den Voreinstellungen durchgeführt werden. Nach einem
werden das Gerät oder die Geräte mit dem subjektiv und objektiv besten Ergebnis auswählt werden. Auch hier ist eine schriftliche und graphische Dokumentation unerläßlich. Eine Auswertung kann z.B. nach dem
- 9.20 Fünf- oder Sechspunkteprogramm (nach Keller)
erfolgen.
Bis zu diesem Zeitpunkt handelt es sich um rein individuelle Dienstleistungen, die bei jedem Kunden unterschiedliche Zeitaufwendungen erfordern.
Die ersten Sachleistungen sind die ausgewählten Halbfertigprodukte (Hörgeräte) im Sinne des gesamten Hörsystems nach erfogter Anpassung.
Auch die nun folgenden Arbeiten am und mit dem Kunden sind rein individuelle Dienstleistungen.
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Dazu gehören die
10.00 Erste Einweisung mit der Geräteauslieferung
Hier wird
- 10.10 die Bedienung und Handhabung der gewählten Hörgeräte erklärt und geübt. Einen besonderen und
- vor allem sehr unterschiedlichen Zeitbedarf erfordert das Üben zum richtigen
- 10.20 Einbringen der Otoplastik
Erst danach wird der Kunde zur Vorstellung beim HNO-Arzt mit den angepaßten und angefertigten Hörsystemen vorbereitet und ein Termin vereinbart. Der HNO-Arzt muß, wenn es sich um eine Leistung der GKV handelt, z.Z. die Zweckmäßigkeit auf einem bestimmten Formular (Formblat 15) bescheinigen.
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Nach ca. einer Woche erfolgt
die erste Wiedervorstellung (dritter Kundenbesuch)
des Kunden. Er wird etwa für zwei Wochen nach dem zweiten Kundenbesuch vereinbart und gilt für die
11.00 Vertiefte Einweisung
Es werden alle
- 11.10 Übungen zur Gerätebenutzung wiederholt und eine
- 11.20 Vertiefte Einweisung schließt sich an. Dazu gehören z.B. eine
- 11.21 Einweisung im Gebrauch der Hörgeräte entsprechend individueller Angaben des Kunden
- 11.22 Einsetzen der Otoplastiken wieder und wieder trainieren
- 11.23 Reinigung der Geräte und Otoplastiken
- 11.24 Gebrauch und Anwendung von Zusatzgeräten (Handmikrofon, Hörspulen, Audioanschluß)
- 11.25 Veränderung der akustischen Übertragungseigenschaften für verschiedene akustische
Situationen, falls vorhanden mit einer Fernbedienung und die
- 11.26 Handhabung einer Fernbedienung
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Es erfolgt die Stufe der
12.00 Feinanpassung der Hörgeräte.
Die Feinanpassung zieht sich über einen längeren Zeitraum und mehrerer Kundenbesuche hin. Sie dient der Korrektur etwaiger Fehleinstellungen die auf Schwankungen des Gehörs und der Wahrnehmung des Kunden beruhen. Die Anforderungen können abhängig vom Alter, der Anpassungsfähigkeit und den Ansprüchen des Kunden sein. Auch die Dauer der Schwerhörigkeit und die Häufigkeit der Versorgung spielen hierbei eine nicht zu unterschätzende Rolle. Es werden sich weitere Beratungen mit einer
13.00 Fortsetzung der Feianpassung
anschließen. Hierzu gehören das
13.10 Hörtraining mit einfachen Mitteln für zu Hause und das Erklären der Methoden der
13.12 Hörtaktik. Bei Bedarf auf ein
13.13 Ausführliches Hörtraining hinweisen. Auch muß der
13.14 Umgang mit den Energiequellen (Batterien oder Akkus) erklärt werden. Das Auswechsen derselben muß geübt werden.
Alle Punkte, die in der ersten Wiedervorstellung behandelt wurden, werden wiederholt und ergänzt. Alle Daten und Ergebnisse der Einweisung und erfolgter Feinanpassung sind zu dokumentieren.
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Der Kunde wird natürlich nicht für den Rest der Tragedauer der Hörgeräte sich selbst überlassen. Es beginnt die Phase der
14.00 Nachbetreuung (Nachsorge)
Die Nachsorge erfordert die ständige, begleitende Betreuung des Kunden und seinen technischen Hörhilfen. Wichtig sind neben der ständigen Kontrolle und Betreuung des Kunden durch seinen behandelnden HNO-Facharzt/Ärztin folgende Aufgaben des Hörgeräte-Akustikers wie die
- 14.10 Befragung zur Ermittlung der Zufriedenheit bzw. Beanstandungen, die regelmäßige
- 14.20 Wartung der Hörgeräte und des Zubehörs, die
- 14.30 Kontrolle der Otoplastik auf Sitz und Dichtigkeit, auf
- 14.40 regelmäßige HNO-ärztliche Besuche hinweisen,
- 14.50 Reparaturen an den Hörgeräten und Zubehörgeräten durchführen und die
- 14.60 Otoplastiken (Ohrpaßstücke) reinigen.
Dazu gehört auch die Bereitstellung von Reinigungsmittel.
Alle Maßnahmen der Nachbetreuung müssen dokumentiert in den Unterlagen aufbewahrt werden.
Wichtig ist es, daß alle aussagerelevanten Daten in einem
- 14.70 Hörpaß („Hörplaner"), ein Scheckheft zur Betreuung Wartung und Pflege, heraugegeben von der Bundesinnung der Hörgeräte-Akustiker,
eingetragen werden. Der Hörpaß ist eine wichtige Unterlage und ist dem Kunden auszuhändigen.
Folgende Dokumentationen sollen im Hörpaß erfaßt und fortgeschrieben werden
- 14.71 Ergebnisse der Tonaudiometrie
- 14.72 Ergebnisse der Sprachaudiometrie
- 14.73 Charakteristika der ausgelieferten Hörgeräte, wie maximaler Ausgangspegel (La max.), benötigte akustische Verstärkung, eingestellte Begrenzungen (PC) oder eingestellte Regelungen (AGC) und deren Werte. Desgleichen Angaben über die
- 14.74 Form und Beschaffenheit der Otoplastiken (Material, Belüftungsbohrung, Durchmesser der Frequenzausgleichsbohrung, Backe- oder Libby Horn, ...), gehören genauso dazu wie Angaben über den
- 14.75 Batterietyp und und dessen Auswechselintervalle, wie Aufzeichnungen über
- 14.76 erfolgte Reparaturen an Geräten und Otoplastiken und die erfolgten
- 14.77 HNO-Arztbesuche
Dies(, meine Damen und Herren,) war ein kurzer Überblick über die gegenwärtige Hörgeräteanpassung bei einem Erwachsenen, ohne auf deren inhaltlichen Ausführungen eingegangen zu sein. Besonderheiten der binauralen (stereophonen) Anpassung oderVersorgungen von Kindern wurden nicht dargestellt.
Es ist zu erkennen, daß die Versorgung hörgeschädigter Menschen mit Hörgeräten eine sehr intensive, menschliche, auf das Individuum eingehende, zeitaufwendige und verantwortungsvolle Tätigkeit ist, die nur in die Hand einer ausgebildeten Berufsgruppe gehört. Dies wird sich auch nicht ändern, wenn wie zu hoffen ist die Technik der Hörgeräte und sich verbessernder Anpaßverfahren entwickeln und in Anwendung gebracht werden.
(In den nachfolgenden Referaten und Diskussionen werden wir mehr erfahren und wir Hörgeräte-Akustiker werden es, vor allem im Interesse der Betroffenen begrüßen, wenn sich möglichst schnell Verbesserungen ergeben.)
Ein Lichtblick sind die neu auf den Markt gekommenden volldigitalen Hörgeräte. Aber diese können zum Wohl der Schwerhörigen nur dann voll ausgenutzt werden, wenn sich die Meß- und Anpaßtechniken den neuen Hörgerätetechniken weiter angleichen.
(Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit.)