ADAC – Faxvordruck zur Pannenaufnahme

bei Gehörlosen an Fax.Nr.: 08191 / 938 303

1 Name / Vorname :

2 ADAC – Mitgliedsnummer :

3 Fax-Nummer für Rückantwort :

4 (Tel.-Nummer für Rückantwort) :

Standort des Fahrzeugs:

5 Ort / Stadtteil :

6 Straße / Hausnummer :

7 Fahrtrichtung :

8 Position :

Angaben zum Fahrzeug:

9 Auto Motorrad Wohnmobil

Sonstiges

10 Hersteller / Baujahr :

11 Typ :

12 Farbe :

13 Kennzeichen :

Angaben zum Schaden:

14 Motor springt nicht an kein Benzin Reifenpanne Unfall

Sonstiges

Termin:

15 bitte sofort kommen bitte ab Uhr kommen